■ 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제2호의2 서식]
신고서(제3자 신고용)
접수번호			접수일자					처리일자
신 고 자	성명						주민등록번호 (외국인등록번호)
	직업 (소속)						연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	직업 (소속)						연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
피신고자 (신고대상)	성명
	직업 (소속)						연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
법 위반행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
인천광역시중구자원봉사센터				귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]